王先生因車禍而導致腦出血，變成植物人，住院兩個月後，帶著氣切轉往某護理之家。但一個月之後再因發燒、吸入性肺炎入急診，待床兩日後不幸敗血症過世 。
這樣的病人，我們常常在急診遇到。請問，你若是當班醫師，會開立死亡診斷書給家屬嗎？
這裡先賣個關子，我們繼續往下看。
主力近因原則
在保險裡，有個「主力近因」原則，又可簡稱為近因原則，英文是 proximate cause。
教科書上是這麼說的：主力近因，是指導致被保險對象死亡或受傷的「最主要、最直接、起決定作用 的原因」。
如果導致被保險人死亡或受傷的原因有二個以上，而且每一個原因之間有因果關係，則最先發生並且造成一連串事故發生的開端，就是所謂被保險人死亡或受傷的「主力近因」。
以前我常覺得這個詞的翻譯不是很好，因為「近因」很容易讓人混淆成在時間序上「最接近」死亡的那個原因。原來呀，是因為除了近因，還有一個「遠因」，與造成死亡之間比較間接、不起決定作用的因素，就稱之為「遠因」。
那麼主力近因是用來做什麼的呢？主要是判定造成損失的事故，保險該不該賠償的依據。
例如說，小明車禍造成骨折，再造成肺栓塞而死。這樣最一開始的「主力近因」是車禍，車禍是意外！因此意外險應該要理賠。
但是，如果換個情境，小明癲癇發作，因而跌倒撞到頭，最後腦出血死亡。那「主力近因」就是自身的疾病，也就是癲癇發作。疾病不算在意外的範圍內，因此意外險就不會理賠！
哇，這樣看起來判定上很複雜耶。
是的，醫學比較偏非黑即白的科學，但是這種法學邏輯常有很多人為解釋的成份。所以意外險的死亡理賠就有很多爭議、很多模糊的空間，常常弄到要上法庭對簿公堂。
到底什麼情況該開死診呢？
其實衛生局都有統一公告的流程圖，幫大家簡化如下：
依據醫師專業判斷，
1. 若病人是自然死或病死 --> 開立死診。（但要留一口氣回家，就開立診斷書跟病摘，請家屬回家後找「衛生所」行政相驗。）
2. 若病人是非病死或可疑非病死 --> 不能開死診，只能開法醫參考證明或診斷書，報警司法相驗。（但要留一口氣回家，就開立診斷書跟病摘，請家屬回家後找「派出所」司法相驗。）
回到文章開頭的王先生，急診醫師能不能開死診給王先生呢？車禍、腦出血、吸入性肺炎、敗血症，這一串連續事故下來，主力近因是「車禍」，屬於非病死或可疑非病死，應該要開診斷書或法醫參考證明，走司法相驗流程！
根據法務部法檢字第 03549 號行政函釋：「因車禍受傷被送至醫院施以手術或藥物治療歷數日或數月而未癒者，顯受有相當程度之傷害。其於治療期間因顱內出血不止、敗血症、肺炎等併發症或高血壓、心臟病等疾病致死，要與一般正常情況下之病故有別，其是否與車禍有相當因果關係，應由檢察官相驗查明。故仍以『非病死或可疑為非病死』報請檢察機關依法相驗為宜。」
這時又有人要問了，「那到底中間要隔多久，才可以算疾病死？如果臥床好幾年才過世，也不能開死診嗎？」
真是個好問題，根據我詢問檢察官的結果，就是沒規定要多久。但是檢察官說基本上可以分成三種情形：
1. 很明確是意外原因死亡，報檢察官相驗。
2. 不確定是否意外造成、原因有疑義或家屬要求，也要報檢察官相驗。
3. 醫師確定是病死，家屬無意見，可以開死診。
所以我們在開死診時，一定要先跟家屬再三確認兩件事：
第一，一切的源頭是否是個意外（車禍、外傷等）？
第二，病人是否有保意外險？
並且事先說明醫師只能寫因病過世，開了死診就不能再去請意外險，待家屬確認沒問題後，才開出死診。如果仍有疑義，那還是報請司法相驗，保護自己。
那如果病史詢問不清，不小心開錯會怎樣？因為並非有犯意行為，即使家屬亂告，也不會因這樣被起訴，只是很麻煩而已。
這麼麻煩，那我每個都司法相驗就好啊！
有些醫師過度小心謹慎，會想說，那我乾脆每個OHCA都開司法相驗就好啊！都給檢察官判斷就好！這樣就不干我的事了！
呃，這樣也會遇到問題喔。
根據醫療法第 76 條：醫院、診所如無法令規定之理由，對其診治之病人，不得拒絕開給出生證明書、診斷書、死亡證明書或死產證明書。
家屬拿不到死診，是很麻煩的。他們不但沒辦法走接下來的各種後事辦理程序，還要跑派出所、等待檢察官與法醫司法相驗，方能取得替代死診的「相驗屍體證明書」。有時不清楚箇中緣由，難免火氣比較大。
如果有些看起來很明顯是老死、病死的，你也總是不開死診，一直叫家屬去司法相驗，他們可能一個不爽去投訴衛生局，然後醫院就會收到一紙公文：「倘仍發現有醫療機構未依醫療法及醫師法等相關規定開立死亡證明書或轉介、報請檢察機關相驗，造成家屬反覆往返、延誤後事辦理，本局將依規處辦，並列入年度醫院督導考核輔導事項。」
當醫師真難，對吧？所以這篇文章，只是跟大家說「依法行醫」的流程。但是要如何讓家屬心平氣和地接受，還是需要良好的醫病溝通囉！
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